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▼おくすりのことについてご連絡させていただく場合があります。お手数をおかけ致しますが、ご連絡先をご記入ください。

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生年月日 年 月 日
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電話番号
メールアドレス

▼12才未満の方のみご記入ください。

現在の体重 kg

▼おくすりによる異常

なし
あり　症状

▼食べ物・その他のアレルギー

なし
あり
卵白　 牛乳　 小麦　 喘息　 アトピー　 光線　 その他　 　※複数選択可

▼今現在飲んでいるおくすり、使っているおくすり

なし
あり
降圧剤　 抗コレステロール剤　 胃腸薬　 睡眠薬　 糖尿病薬　 抗リウマチ薬　 前立腺肥大症の薬　 その他　 　※複数選択可

▼ご自宅に現在飲んでいるお薬は残っていますか。


なし
あり

▼調剤方法についてご希望があれば教えてください。

飲めない薬　
錠剤　 カプセル　 粉ぐすり　 水ぐすり　

▼女性の方のみご記入ください。

妊娠　
なし　 可能性あり　 あり（妊娠 ヶ月）
授乳　
なし　 あり

▼ジェネリック（後発医薬品）への切り替えをご希望ですか。

はい　 いいえ

▼お薬手帳はお持ちですか。

はい　 いいえ

▼下記の項目は、あなたのライフスタイルに合わせた効果的で安全なお薬のアドバイスをする為に必要なものです。お手数ですが、ご記入の程よろしくお願いいたします。

アルコール 飲まない
飲む　 （週 回・ 本／日）
タバコ 吸わない
吸う　（ 本／日）
コーヒー・お茶 飲まない
飲む　（毎日　時々）　
グレープフルーツジュース 飲まない
飲む　（毎日　時々）　
車やオートバイの運転 運転しない
運転する　（ 通勤で　 休日　 その他）　

個人情報の取り扱いについて

  • ※ご記入いただいた個人情報は、安全かつ厳密に管理いたします。
  • ※個人情報は、おくすりを安全にご使用していただく目的のみに使用します。
  • ※個人情報は、第三者に開示・提供・預託することはありません。

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